2012年7月9日 星期一
2011年3月21日 星期一
乳癌八年
真實的人生是沒有劇本，沒有彩排，不可能重來；所以要緊的是活在眼前，讓每一個生命，都活在最好的狀況，以承擔此刻的責任，那麼，結局即使不能完美，過程也沒有遺憾了。
我對自己說：「乳房不是那麼重要」，我私下開解自己「在這地球上已有成千上萬女性切除了一邊乳房，比如說美國前總統福特夫人、還有…… 」，「我怎麼想不起來還有誰？」，「我會沒事的，只不過時機非常不好而已，因為我還年輕，而且未婚。」我這麼想著。
文 / 陳美秀
在台灣每11名女性中，就有一名是乳癌病人，在我29歲那年，我成了這第N 名女性。
回憶八年前，未罹患乳癌的前一刻，我覺得自己十分健康，而且是什麼事都打不垮的女強人；如今我卻成了一個可怕的統計數字。一切都來得太快，我覺得自己彷彿是在一條輸送帶上，不能稍微一停，讓我有時間宣洩自己的憤怒、自憐、畏懼等情緒或考慮還有什麼選擇。
手術後在醫院住了一個禮拜，辦妥出院手續前，醫師問我：「你看過你的傷口嗎？」；「你想我會看嗎？」我如是的回答；醫師熱心的幫忙道：「來！你現在看看吧！」「傷口癒合得挺好的，不是嗎？」，我的視線緩緩的移到胸口；我真不知自己是否有一天能夠從當時的震駭中恢復過來。
我對自己說：「乳房不是那麼重要」，我私下開解自己「在這地球上已有成千上萬女性切除了一邊乳房，比如說美國前總統福特夫人、還有…… 」，「我怎麼想不起來還有誰？」，「我會沒事的，只不過時機非常不好而已，因為我還年輕，而且未婚。」我這麼想著。
回家後的第一個早上，醒來時心情壞透了，「我在騙誰？」「我到海灘戲水的日子已經過去了！」淚水如洪之破堤，我難過得整個人精疲力盡了。
我那段充滿憤恨、沮喪和惶恐的日子裏，非常感謝我當時的男朋友，也就是現在我的先生，因為沒有他的扶持及憐愛，可能就沒有今天如此健康的我。他常常告訴我一些勉勵的話，句句是那麼的溫馨感人。記得當時我曾經告訴他說：「我不再是個引人注意、讓人羨慕的漂亮女孩，因為我不再是個『完整』的女人。」他說：「完整？妳認為女人是什麼？是終生保證完好的器具嗎？一個零件壞掉就整個不再有用了嗎 ？你所失去的部分對地球沒有絲毫的貢獻，沒有了一個乳房，妳仍然充滿智慧，不是嗎？」
我很幸運乳癌並沒有把我生命奪去，每次我忘了為此感恩時，耳際就會浮起靜子的聲音─她是一位八歲患有血癌的女孩，情節是我問她想要什麼禮物？她想了好久，最後說：「我不知道，我有一隻史努比和芭比娃娃，我什麼都有了！」靜子說得對！
「媽咪ㄋㄟㄋㄟ」、「哇…哇…」，一前一後的聲音瀕瀕傳來，我看我需要停筆了，因為我那一歲半可愛的兒子「豬仔」已經吵著肚子餓要喝奶，同時甫兩個月大的小公主「阿葳」也吵著要人哄她睡覺了。 衷心的盼望，如果您正在做化學治療或手術後，仍然慌恐無法敞開心情的病友，請勇敢的走出來，讓我們陪您一起攜手渡過這段較為難敖的日子。
我對自己說：「乳房不是那麼重要」，我私下開解自己「在這地球上已有成千上萬女性切除了一邊乳房，比如說美國前總統福特夫人、還有…… 」，「我怎麼想不起來還有誰？」，「我會沒事的，只不過時機非常不好而已，因為我還年輕，而且未婚。」我這麼想著。
文 / 陳美秀
在台灣每11名女性中，就有一名是乳癌病人，在我29歲那年，我成了這第N 名女性。
回憶八年前，未罹患乳癌的前一刻，我覺得自己十分健康，而且是什麼事都打不垮的女強人；如今我卻成了一個可怕的統計數字。一切都來得太快，我覺得自己彷彿是在一條輸送帶上，不能稍微一停，讓我有時間宣洩自己的憤怒、自憐、畏懼等情緒或考慮還有什麼選擇。
手術後在醫院住了一個禮拜，辦妥出院手續前，醫師問我：「你看過你的傷口嗎？」；「你想我會看嗎？」我如是的回答；醫師熱心的幫忙道：「來！你現在看看吧！」「傷口癒合得挺好的，不是嗎？」，我的視線緩緩的移到胸口；我真不知自己是否有一天能夠從當時的震駭中恢復過來。
我對自己說：「乳房不是那麼重要」，我私下開解自己「在這地球上已有成千上萬女性切除了一邊乳房，比如說美國前總統福特夫人、還有…… 」，「我怎麼想不起來還有誰？」，「我會沒事的，只不過時機非常不好而已，因為我還年輕，而且未婚。」我這麼想著。
回家後的第一個早上，醒來時心情壞透了，「我在騙誰？」「我到海灘戲水的日子已經過去了！」淚水如洪之破堤，我難過得整個人精疲力盡了。
我那段充滿憤恨、沮喪和惶恐的日子裏，非常感謝我當時的男朋友，也就是現在我的先生，因為沒有他的扶持及憐愛，可能就沒有今天如此健康的我。他常常告訴我一些勉勵的話，句句是那麼的溫馨感人。記得當時我曾經告訴他說：「我不再是個引人注意、讓人羨慕的漂亮女孩，因為我不再是個『完整』的女人。」他說：「完整？妳認為女人是什麼？是終生保證完好的器具嗎？一個零件壞掉就整個不再有用了嗎 ？你所失去的部分對地球沒有絲毫的貢獻，沒有了一個乳房，妳仍然充滿智慧，不是嗎？」
我很幸運乳癌並沒有把我生命奪去，每次我忘了為此感恩時，耳際就會浮起靜子的聲音─她是一位八歲患有血癌的女孩，情節是我問她想要什麼禮物？她想了好久，最後說：「我不知道，我有一隻史努比和芭比娃娃，我什麼都有了！」靜子說得對！
「媽咪ㄋㄟㄋㄟ」、「哇…哇…」，一前一後的聲音瀕瀕傳來，我看我需要停筆了，因為我那一歲半可愛的兒子「豬仔」已經吵著肚子餓要喝奶，同時甫兩個月大的小公主「阿葳」也吵著要人哄她睡覺了。 衷心的盼望，如果您正在做化學治療或手術後，仍然慌恐無法敞開心情的病友，請勇敢的走出來，讓我們陪您一起攜手渡過這段較為難敖的日子。
2009年12月5日 星期六
給乳癌媽媽的安慰
文／林彥妤﹙台北醫學大學通識中心助理教授﹚
雖然每一個人在與癌症周旋的歷程，可能因癌症的不同而病況有所差異；或者既使同一種癌症的期別，也可能有不同的變形。因此，每一個人的抗癌經歷可能不盡相同。從以下的案例我們可以學習在摯愛的人罹患癌症時應該給予哪些適當的協助：
一位女士，我們就稱她危女士。以下是她面臨的情形：
危女士約四十歲從事研究工作者，已婚並有一個十歲的兒子。因先生事業極為忙碌, 她分擔絕大部分教養小孩及打理家務的責任。在ㄧ次例行的健康檢查中，被發現乳房有一疑似腫瘤的硬塊。然而她心想: 先生這麼忙於事業、自己的工作也放不下；尤其若她接受治療那麼誰來照顧十歲的兒子。因此她並沒有參與進一步的檢查與治療。直到腫瘤越來越大，讓她無法不去面對就醫的事實時，她的診斷已是乳癌第三期。
上述的案例可能令人氣急敗壞，扼腕地說：「真是聰明一世糊塗一時，既然擁有良好的健康習慣定期做健康檢查，且有相當的問題解決能力；為什麼不在第一次檢查時就把握時效、盡速就醫？面對不就使問題化解嗎？」
第一個反應都是難以相信
試想，當醫護人員告訴危女士乳房檢查結果顯示有些不尋常，需要做進一步檢查時，浮現在她腦海中的思緒是什麼？第一是對身體與醫療的考量：無論只是存疑或是確定有癌症的可能性，大部分人的第一個反應都是難以相信，甚至震驚這事怎麼會發生在自己身上？接著會恐懼病情的嚴重性！有時稍有一點信心掠過心頭，告訴自己：「大概沒事吧！？」然而，很少人會就此打住，坦然面對。
多數的人可能突然超具想像力：猜測若進一步的檢查證實是惡性腫瘤，那該怎麼辦？多快要安排開刀？還需再找第二位醫師的意見嗎？若要開刀，要找哪位外科醫生？在哪家醫院開刀？癌症的治癒率又如何？…這麼一路想下來，也夠令人心驚膽跳了。
家人應及時主動查覺並提供協助
第二是家庭與社會功能再適應的評估：雖然危女士可能面臨健康的危機，但她或許像許多典型的賢妻良母，她總把孩子、家庭和工作的責任放在自己的需要之上，特別是最放心不下，如果她接受治療對孩子成長造成的影響。
這樣的衝擊也凸顯家庭的結構與功能。危女士儘可能不增添丈夫的負擔，若是先生未及時主動查覺並提供協助，可能就會延誤太太就醫的時機，最後變成無法挽回的悲劇！
最先需要調整自己的失控感
第三是(1)危女士所面對的壓力或挑戰 (例如：治癒率、對她孩子發展的影響)是否可應付？(2)是否具有面對就醫所需足夠的資源？
經評估之後，若她認為壓力的來源是無法控制且是既成的事實卻又缺少足夠的資源時，最先需調整她的失控感，否則很難期待她積極參與追蹤檢查。尤其以她的專業背景而言，對所做決定具有高度信心且可掌控性可能對她格外重要。然而，癌症的治療決策過程中，又總是在許多不確定性與互相衝突的觀點考量需要做出決定，往往令人舉棋不定、陷入徬徨無措的焦慮中。
如何增進對無法控制的事件之掌控感？較有效的因應策略是「否極泰來」(1)勇敢地想像：可能發生的最壞情況是什麼？既使事實可能是殘酷的，但與現實的正面接觸可將人從虛擬地可掌控的假象中被釋放；(2)坦然的接受最壞的情況並以最壞的打算來解除所面臨的擔憂，因為再糟也不過如此。
給孩子一個另類珍貴的學習機會
若危女士與她的家人可以在第一次檢查時，視再做進一步的檢查是努力於可以搶救的部分，而沒有固著於這個疾病的負面或無法控制的部分，那麼整個故事的結局可能重新改寫。特別是既知別無選擇 (越早發現越早治療是最好的策略)，就用他們所擁有的優勢在面對困境時勇敢活下去。
另一方面，雖然整個家庭包括孩子都可能受到相當大的震盪，甚至因家庭分工的角色增加。但家人藉著真誠的探索疾病對自身的衝擊、表達生理、情緒的痛苦或是慶賀成功的控制疾病，不只可以減少面對問題的孤單感，並拉近彼此的親近感。對她的孩子也許是一個珍貴的學習機會。
塞翁失馬，焉知非福？
可能危女士最擔心是就醫對她小孩發展的影響。如她的孩子可能需適應暫時沒有母親無微不至的照顧的生活，且因母親的疾病而被迫提早面對人生的無奈與苦難。當然，所有的父母都希望為孩子挪去看來似乎不必要的橫生挫折。
但是這不也是今日令許多家長頭痛的「草莓族」，甚至「布丁族」的成因之一嗎？而且，當父母認為只有自己能給孩子最好的，無形當中是否也強化孩子對父母的依賴與對外界的不信任感？因此限制了孩子向外汲取資源的動機。
當我們覺得「山窮水盡疑無路」時，中國古諺：「塞翁失馬，焉知非福？」提醒我們這或許是一個否極泰來的轉機？
林布蘭特的啟示
文 / 林彥妤﹙台北醫學大學通識中心助理教授﹚
若略知西洋藝術的人或許對林布蘭特 (Rembrandt Rijn, 1606-1669)不陌生，他是荷蘭巴洛克時期的畫家。林布蘭特除了著稱於畫自畫像與獨到地詮釋聖經中的故事，他將光和影極為自然寫實地融入畫面，不但生發出晦晦內含光的氛圍，而且流露令人心定沉穩希望的暖流。我不僅喜歡他的畫，並且對他的生命經歷如何影響他的畫風也極為好奇。
林布蘭特一生面臨摯愛的人多次因病離去。例如，在婚後8年內，他的一位兒子、二位女兒皆相繼未足歲就早夭去世。好不容易終有一位兒子存活了，次年孩子的媽也死了。此時有位Hendrickje Stoffels小姐協助他照管小孩和家務，後來陪伴他近21年的心靈伴侶。然而， Stoffels小姐長年體力不好卻不曉得生了什麼病？
最近，有機會讀Olson J. S歷史博士的書─從別示巴的乳房談女性癌症歷史（Bathsheba's Breast: Women, Cancer & History），才知林布蘭特令人驚為天人全裸女性肖像油畫－別示巴收到大衛王的信 (Bathsheba with King David's letter)一是他創意地組合別示巴全裸劇照需要，好讓模特兒Stoffels小姐可以袒露衣襟，讓日後醫師做診斷。
皇天不負苦心人，事隔近三百年，1967有位義大利Greco,T.C.外科醫師也是林布蘭特迷，當他佇足於美術館看到原畫作時他的外科醫師的診斷眼光告訴他：「Stoffels小姐得了乳癌？！」後來他做了一些歷史考據支持他的診斷。原來林布蘭特亦是乳癌病患的至親。
女性得乳癌，雖然已有乳房重建手術使外觀改善，然而依會非常在意自己是否依然有性吸引力。因此，伴侶的反應成了非常重要的外在參考依據。有些伴侶試圖安慰著說：「我只要妳健康的活著，我不在乎妳是獨峰或雙峰！」，然而這樣的保證似乎不能安慰女人的心。那就更別提有些惡霸的男人將女性當成物件，放狠話：「妳敢給我割掉，就不是女人！」給女性面對乳癌治療過程更大的壓力。
林布蘭特獨到之處就是他忠實紀錄症兆--所在左乳接近腋下不但長了瘤而且乳房呈現橘色，但他也沒有因這病扭曲Hendrickje的美。別士巴接獲大衛王的信此畫不僅是令許多人讚嘆百看不膩的美女肖像，女性乳癌患者若知道背後的故事，或許您發現原來您是可以這樣被疼惜與寶愛的。
這樣的論述，或許會造成夫妻伴侶之間的衝突，有人罵道或自憐：「我若有那樣的老公就不會得癌症？」或是「若是那樣，我的病也會好的比較快！」然而，您若您有機會到開放式的化療中心走走，您發現，男性病患通常有女性家屬作陪(母親、太太、女兒)，而女性病患通常是女性家屬隨侍在旁或是無人陪。那空位不一定是真的無家屬，當護理人員喊：「某某人家屬在哪裡？」，您常會看到一位男性家屬急急忙忙的從外面衝進來。為什麼會有這現象，或許男性負責家計無法作陪，或是男性比較不容易面對生病情景。
若你正好遇到不擅於給支持的伴侶，您也不要輕言放棄。有位女病人住院時，她先生侷促不安，一刻難待在病房陪她，好不容易熬到傍晚，他藉口要做運動，要看晚間新聞 (這都可以在病房做) 要回去？她被先生一激，氣得下決心好好保養身體，從此不再住院。後來，她常常教別人如何養生之道，造福許多病友。因此，生病如何因應常在您一念之間，有好的社會支持系統為此感恩。若沒有，路走得較辛苦，但也不就等於走不下去了。加油！
2009年11月16日 星期一
確診後立即治療就是黃金時期
楊承恩醫師談乳癌的手術治療
鄭春鴻主任：什麼時間是治療乳癌的黃金時間？
楊承恩醫師：診斷出來是乳癌就應該立即接受治療。有些病人她希望再考慮一個禮拜、兩個禮拜，我想這是人之常情，應該的。但有些病人說她再看看，試試別種治療，傳統的醫藥、或者民間的偏方、或者所謂的自然療法，我覺得這就沒有辦法擔保病情不會惡化了。可以「拖」多久？所以我們不能夠惰病人說：「OK！你半年後再來，或許癌細胞還是差不多。」三個月？半年？我想沒有人說得準。所以診斷出來就應該要立即治療，那就是黃金時期。
確診後立即治療，跟三個月後才治療，哪一個比較好？當然是立即治療比較好，有時候延後三個月才治療就已經為時已晚了，更不用說是半年、一年、三年後。以一個病人在四年前診斷應該是原位癌，四年後再回到醫院來講，不得了了，整個乳房前面一個好大的硬塊，身體到處都是轉移的癌細胞，她失去了最好的治療時機，也就是在發現原位癌的時候，如果那時候手術切除乾淨，她的病可能就好了。
鄭春鴻主任：錯失治療乳癌的黃金時間，就完全沒有希望了嗎？
楊承恩醫師：晚治療總比不治療好。當然也有比較幸運的例子。曾有一個病人來院時，腫瘤就已經超過５公分，算是不小了，我就幫她安排了影像學檢查和切片檢查，確診這個腫瘤就是個乳癌，而且應該先做化學治療。但是她猶豫，說有一些家庭的因素、一些顧慮，然後就離開。過了一、二年，她又回來，這時已經不得了了，好大的一個腫瘤，已經不能手術了，因為那個腫瘤已經侵害到皮膚，所以傷口常常會出血，病人是因為貧血、頭暈，覺得沒有力氣才來到我們醫院，我們幫她換藥，並告訴她應該怎麼做，但她還是跑掉。過了一段時間，她因為出血，貧血常常就要回來就要輸血，經過這樣來來去去，我們一直勸她，後來她終於答應要做治療。於是我們先安排病人做了化學治療，腫瘤慢慢縮小，當然不是縮得很小，而其他地方好像也沒有明顯轉移出去的現象。化學治療之後，我們就先考慮說能不能夠把這個腫瘤拿掉，讓她在自己身體照顧上比較方便。於是就配合整形外科醫師，把他整個乳房切除，腫瘤切乾淨再做整形，這時候不整形不行，不然皮膚沒有辦法縫合。她現在恢復得很好，已經二、三年了，她回到原來的工作崗位上。
手一摸下去就知道是乳癌嗎？
鄭春鴻主任：就外科的觀點，乳癌的誤診機會高嗎？
楊承恩醫師：有些乳癌很清楚。我的老師過去常說：「手一摸下去，就知道這個是乳癌。」有些硬塊真的是在所謂的觸診上是典型惡性的，其實現在知道這是不可靠的，因為我們的手的觸感終究有限，現在用比較客觀的醫學來講，超音波、乳房攝影，甚至核磁共振磁振照影的掃描都可以幫助我們診斷，不過最終、最可靠的還是病理的診斷。所謂病理的診斷就是能夠拿出腫塊裡面的一片組織出來化驗，如果看得到癌細胞，那我們認為說這個就是乳癌錯不了。
不過有時候病理的診斷，還是會誤診，這種情況就是取的組織量太少，如果說量太少，在診斷上面難免會產生有些主觀的判斷上會導致誤診。所以如果病理的組織、影像學的檢查跟觸診，這三個部分都認為是惡性的，那這個診斷就不會有錯。我們做完手術之後，整個腫瘤細胞會送去給病理科醫師化驗，才會知道病人的癌症到底有多厲害。我想如果病理影像學跟臨床的醫師能夠好好的配合，誤診的機會應該是少之又少，甚至應該不會發生才對。
全乳切除和局部切除如何決定？
鄭春鴻主任：如何決定必須全乳切除？
楊承恩醫師：癌症手術治療的目的就是把腫瘤給去除掉，手術是把肉眼可見的、影像學可見的、甚至是病理顯微下可見的癌細胞統統把它拿掉。如果腫瘤不要太大，不要超過三公分，可以考慮做局部的切除。當然有些人的乳房很小，三公分的腫瘤對她的乳房來說已經是很大的範圍，要做局部的切除，其實就有困難。我們在考慮要不要做整個切除或局部切除考慮的是，第一個是腫瘤的大小，第二個是腫瘤的位置。如果在比較靠近乳房中央，乳頭下方的乳癌，其實要做局部的切除是比較不合適。因為這癌細胞會沿著乳腺管蔓延出去，而在比較乳房邊緣如果說不是很大的硬塊，我們可以做一個局部的切除，離乳癌癌細胞本身的邊界有一公分以上，這樣能夠切除乾淨，再配合後續的放射線治療，目前來講對存活率的控制，其實跟整個乳房的切除是一樣的。
我會比較鼓勵病人去做好的選擇，這好的選擇其實是跟病人的主觀有關係。有些病人我跟她說你這個腫瘤很小，可以做部分切除，後續的治療也不會很辛苦，但她不願意，她要整個乳房切除，因為在她的觀念，可能是她家人或者是她自己都認為整個切除最好，比較不會復發。這個觀念是對的，局部復發率當然比較少；但是對其他有沒有轉移之虞，採部分切除加放射線治療跟整個切除的效果應該是一樣的。
全乳切除對病人來講當然會覺得這是很大的一個身體傷害，但如果病人覺得後續不用作放射線治療，會覺得比較踏實，這時，我就會尊重病人的選擇，做整個乳房切除；但是如果能夠提供她局部切除就可以把癌細胞拿掉，大部分的病人其實她是會考慮，甚至會盡量的接受，當然是她必須相信我們的醫療團隊會對她做的是最好的治療。這樣的話，整個切除跟局部切除傷口來講，當然局部切除還是比較小，復原上會比較快。至於腋下的傷口，整個乳房切除，我們會做進一步腋下淋巴的清除，那是同一個傷口；局部切除通常需要兩個傷口。
病人適合做局部的切除，通常都是比較早期的。她的腋下淋巴如果在手術前診斷並沒有擴散轉移的現象，我們會考慮作所謂前哨淋巴結的清除，就是定位然後摘除；如果說前哨淋巴結沒有轉移，她可能不需要再做更進一步腋下淋巴的清理，對病人的復原來講更好。因為等於只有一個小小的傷口，淋巴又拿得少，在做復健手臂後，對正常活動影響有限。
哪些乳癌症病人已無法開刀？
鄭春鴻主任：如果乳癌的病人一來，我們就覺得已經不需要開刀了，也就說開刀對她來說也沒有什麼很大的幫助，這是怎麼樣的情況？
楊承恩醫師：不能夠開刀的乳癌，大概就是腫瘤範圍已經太廣了，那這分成兩個部分，一個就是說在局部，有些的人乳房，整個前胸都已經一個大的腫瘤，皮膚也潰爛了，甚至淋巴腫大，這個是沒有辦法手術切得乾淨的；第二種情況是病人已經有遠處的轉移，轉移到肺、肝臟、骨頭，所以這時候即使局部把它開乾淨，但其他地方已蔓延出去，也比較不考慮要先開刀把它拿掉，因為就對病人生命的延長沒有幫助。希望病人不要到這種景況才來找我們。
乳癌手術後何時開始做復健？
鄭春鴻主任：請您談乳癌手術後的復健？
楊承恩醫師：手術結束之後病人常常問什麼時候要開始做復健？通常我們會等傷口有初步的一個癒合，如果她有一個引流管，引流開完刀的這個傷口裡面的血水、淋巴液會在引流管拔除之後才會開始做復健。病人通常會很急著要做復健，但是我們會建議病人慢一點，通常大概在手術兩個禮拜之後引流管會拔除，那個時候可以開始做復健。
那我們就會請本院的個案管理師先告訴病人一些基本的復健要點，然後再安排她去復健科的門診，讓復健科醫師、復健師能夠看過她的整個手術的情況、傷口的復原，然後再教她做一些復原的基本動作。有些病人會做得很好、有些病人她會做得不好，所以雖然病人在引流管拔除去復健科門診，通常外科醫師會希望她們過一陣子再回來讓我們看看，我們除了看看傷口之外，也要看看她復健做得好不好，因為我們是第一個幫她治療的醫師，病人跟我們的關係是最早建立，所以我們鼓勵她做復健其實是最有幫助的。所謂復健，當然就是恢復原來健康的狀態，手術之後當然沒有辦法恢復原來的，但是手臂的活動，我個人就會覺得除非病人原先有所謂的五十肩的問題，否則她應該能夠恢復原來的活動的幅度。
我常常跟我的病人說，你要去感受自己新的身體，這個會跟她的心理復健有關係，這是我漸漸漸漸學會的，我鼓勵我的病人去接受自己的新的身體。我也有很多病人不願意讓先生再碰觸她的身體，即便她做了整型，她有一個新的乳房，她也不願意。她自己連自己的身體都沒有去碰觸，她洗澡的時候，她不敢看自己的身體，那這樣的病人復原會比較慢，特別是心理上。那有些病人的狀況就很好，雖然她切除了一邊乳房，還是會去泡溫泉、去游泳，自己去感受自己的身體，我形容說像小孩子剛出生一樣，這個花花世界對她來講是陌生的，就開始摸索，然後開始知道自己的手指頭怎麼樣去感受這個物品、那舌頭感覺一些食物，我想手術過後的身體也要重新去感受、去接納，這個很重要。
樂觀才能克服術後的心理障礙
我最近發現其實真正能夠減輕病人心理障礙的最主要是病人她的個性，另外就是時間。並不是說身體整個傷口癒合後就沒事了。有的病人做局部切除後，她心理還是有很大的障礙，曾有一個病人告訴我她在開完刀治療滿五年後，才覺得稍微輕鬆，並不是因為她身體失去了乳房才讓她有心理障礙。也有一個病人很樂觀、很開朗，她做了整型重健，她在手術之後接受化學治療、放射線治療，我們覺得說整個身體看起來不自然，那她說沒問題，她很樂觀，這是跟她個性有關係。不過，最近她回來，已經五年了，她說不要按照我們的要求，一年才再回來追蹤一次，她希望半年就追蹤一次，病人心裡面還是會有壓力在。所以我覺得對病人來說是時間的問題，就是她們什麼時候才可以真正告訴自己，說服自己說這個病已經好了，這樣子才能夠讓她們心理的障礙能夠拿掉。
緩解和痊癒有什麼不同？
有些病人她會很憂愁、很焦慮，我反而會鼓勵這類型的病人說沒事的，你的病好了，如果治療時間已經夠久了，甚至是兩年之後，我就會跟她說，放開心胸回到你原來正常的生活，這個病不要再去想它，你真的很擔心要想的話，那就在你踏進醫院看到我的時候再想就好了，平常就不要去想。
而有些病人，她本身是很可以面對自己疾病，我會跟她講比較客觀的說，醫學上來說你的情況是怎麼樣，那我們還是會儘量鼓勵病人，因為臨床醫師還是會把一些復發的擔子放在自己的肩膀上，我們要跟病人一起去面對疾病，這個部分我們還是要為病人承擔。所以有時候講太客觀的話，把所有的責任通通放在病人身上其實是不需要的。
好的手術後身體機能多能復原
鄭春鴻主任：就乳房手術所造成的傷害而言，有沒有無法經由復健，恢復原來的活動機能的？
楊承恩醫師：經過好的手術，適當的手術，很少有所謂的身體機能沒有辦法復原的。只有兩個地方比較難完全恢復：一個就是肩關節的活動，當然手術之後胸大肌會痿縮掉，那因為傷口牽引的關係，有些病人肩關節的活動始終沒有辦法恢復到原來的狀態；第二個就是在腋下這片皮膚的感覺，以前因為淋巴清除要清除得乾淨，所以穿過腋下的一些神經，因此控制腋下的這一片肌肉的感覺神經被我們給犧牲掉了，這個部份就沒有辦法復原，病人始終會覺得麻麻的、頓頓的，有人說這種感覺就好像夾了一塊肉，覺得很不自在，那個沒有辦法復原。
但是因為現在前哨淋巴結或者哨兵淋巴結的手術學理性及進展，所以如果我們沒有做到整個腋下淋巴的清除，病人在這方面的損害就會降低，甚至是不會發生。所以總而言之，病人在手術之後無法經由復健恢復的身體機能情況不多。
怎樣選擇可以託付的外科醫師？
鄭春鴻主任：病人在很短的時間，應該怎樣選擇一位可以託付的外科醫師？
楊承恩醫師：我覺得對非醫學專業的病人來講，甚至即使是學醫的病人，要他做判斷某個醫師夠不夠專業是很困難的。我只會跟病人說，如果可以的話就是要把你心裡面所有的疑問說出來，因為你所要選擇的是一個能夠幫你治療的醫師，不管是外科或者是以後其他科別的治療醫師，都應該要是一個可以回答、願意回答病人問題的醫師。在外很多醫師會不願意讓病人知道太多，但我認為除非是病人自己認為：「我已經知道夠多了！」不然應該至少在初次診斷要做治療之前，醫師能夠詳細回答病人心裡面的疑問。如果這個醫師可以這樣子跟病人配合，那我覺得這個醫師至少比較可以信任。
鄭春鴻主任：什麼時間是治療乳癌的黃金時間？
楊承恩醫師：診斷出來是乳癌就應該立即接受治療。有些病人她希望再考慮一個禮拜、兩個禮拜，我想這是人之常情，應該的。但有些病人說她再看看，試試別種治療，傳統的醫藥、或者民間的偏方、或者所謂的自然療法，我覺得這就沒有辦法擔保病情不會惡化了。可以「拖」多久？所以我們不能夠惰病人說：「OK！你半年後再來，或許癌細胞還是差不多。」三個月？半年？我想沒有人說得準。所以診斷出來就應該要立即治療，那就是黃金時期。
確診後立即治療，跟三個月後才治療，哪一個比較好？當然是立即治療比較好，有時候延後三個月才治療就已經為時已晚了，更不用說是半年、一年、三年後。以一個病人在四年前診斷應該是原位癌，四年後再回到醫院來講，不得了了，整個乳房前面一個好大的硬塊，身體到處都是轉移的癌細胞，她失去了最好的治療時機，也就是在發現原位癌的時候，如果那時候手術切除乾淨，她的病可能就好了。
鄭春鴻主任：錯失治療乳癌的黃金時間，就完全沒有希望了嗎？
楊承恩醫師：晚治療總比不治療好。當然也有比較幸運的例子。曾有一個病人來院時，腫瘤就已經超過５公分，算是不小了，我就幫她安排了影像學檢查和切片檢查，確診這個腫瘤就是個乳癌，而且應該先做化學治療。但是她猶豫，說有一些家庭的因素、一些顧慮，然後就離開。過了一、二年，她又回來，這時已經不得了了，好大的一個腫瘤，已經不能手術了，因為那個腫瘤已經侵害到皮膚，所以傷口常常會出血，病人是因為貧血、頭暈，覺得沒有力氣才來到我們醫院，我們幫她換藥，並告訴她應該怎麼做，但她還是跑掉。過了一段時間，她因為出血，貧血常常就要回來就要輸血，經過這樣來來去去，我們一直勸她，後來她終於答應要做治療。於是我們先安排病人做了化學治療，腫瘤慢慢縮小，當然不是縮得很小，而其他地方好像也沒有明顯轉移出去的現象。化學治療之後，我們就先考慮說能不能夠把這個腫瘤拿掉，讓她在自己身體照顧上比較方便。於是就配合整形外科醫師，把他整個乳房切除，腫瘤切乾淨再做整形，這時候不整形不行，不然皮膚沒有辦法縫合。她現在恢復得很好，已經二、三年了，她回到原來的工作崗位上。
手一摸下去就知道是乳癌嗎？
鄭春鴻主任：就外科的觀點，乳癌的誤診機會高嗎？
楊承恩醫師：有些乳癌很清楚。我的老師過去常說：「手一摸下去，就知道這個是乳癌。」有些硬塊真的是在所謂的觸診上是典型惡性的，其實現在知道這是不可靠的，因為我們的手的觸感終究有限，現在用比較客觀的醫學來講，超音波、乳房攝影，甚至核磁共振磁振照影的掃描都可以幫助我們診斷，不過最終、最可靠的還是病理的診斷。所謂病理的診斷就是能夠拿出腫塊裡面的一片組織出來化驗，如果看得到癌細胞，那我們認為說這個就是乳癌錯不了。
不過有時候病理的診斷，還是會誤診，這種情況就是取的組織量太少，如果說量太少，在診斷上面難免會產生有些主觀的判斷上會導致誤診。所以如果病理的組織、影像學的檢查跟觸診，這三個部分都認為是惡性的，那這個診斷就不會有錯。我們做完手術之後，整個腫瘤細胞會送去給病理科醫師化驗，才會知道病人的癌症到底有多厲害。我想如果病理影像學跟臨床的醫師能夠好好的配合，誤診的機會應該是少之又少，甚至應該不會發生才對。
全乳切除和局部切除如何決定？
鄭春鴻主任：如何決定必須全乳切除？
楊承恩醫師：癌症手術治療的目的就是把腫瘤給去除掉，手術是把肉眼可見的、影像學可見的、甚至是病理顯微下可見的癌細胞統統把它拿掉。如果腫瘤不要太大，不要超過三公分，可以考慮做局部的切除。當然有些人的乳房很小，三公分的腫瘤對她的乳房來說已經是很大的範圍，要做局部的切除，其實就有困難。我們在考慮要不要做整個切除或局部切除考慮的是，第一個是腫瘤的大小，第二個是腫瘤的位置。如果在比較靠近乳房中央，乳頭下方的乳癌，其實要做局部的切除是比較不合適。因為這癌細胞會沿著乳腺管蔓延出去，而在比較乳房邊緣如果說不是很大的硬塊，我們可以做一個局部的切除，離乳癌癌細胞本身的邊界有一公分以上，這樣能夠切除乾淨，再配合後續的放射線治療，目前來講對存活率的控制，其實跟整個乳房的切除是一樣的。
我會比較鼓勵病人去做好的選擇，這好的選擇其實是跟病人的主觀有關係。有些病人我跟她說你這個腫瘤很小，可以做部分切除，後續的治療也不會很辛苦，但她不願意，她要整個乳房切除，因為在她的觀念，可能是她家人或者是她自己都認為整個切除最好，比較不會復發。這個觀念是對的，局部復發率當然比較少；但是對其他有沒有轉移之虞，採部分切除加放射線治療跟整個切除的效果應該是一樣的。
全乳切除對病人來講當然會覺得這是很大的一個身體傷害，但如果病人覺得後續不用作放射線治療，會覺得比較踏實，這時，我就會尊重病人的選擇，做整個乳房切除；但是如果能夠提供她局部切除就可以把癌細胞拿掉，大部分的病人其實她是會考慮，甚至會盡量的接受，當然是她必須相信我們的醫療團隊會對她做的是最好的治療。這樣的話，整個切除跟局部切除傷口來講，當然局部切除還是比較小，復原上會比較快。至於腋下的傷口，整個乳房切除，我們會做進一步腋下淋巴的清除，那是同一個傷口；局部切除通常需要兩個傷口。
病人適合做局部的切除，通常都是比較早期的。她的腋下淋巴如果在手術前診斷並沒有擴散轉移的現象，我們會考慮作所謂前哨淋巴結的清除，就是定位然後摘除；如果說前哨淋巴結沒有轉移，她可能不需要再做更進一步腋下淋巴的清理，對病人的復原來講更好。因為等於只有一個小小的傷口，淋巴又拿得少，在做復健手臂後，對正常活動影響有限。
哪些乳癌症病人已無法開刀？
鄭春鴻主任：如果乳癌的病人一來，我們就覺得已經不需要開刀了，也就說開刀對她來說也沒有什麼很大的幫助，這是怎麼樣的情況？
楊承恩醫師：不能夠開刀的乳癌，大概就是腫瘤範圍已經太廣了，那這分成兩個部分，一個就是說在局部，有些的人乳房，整個前胸都已經一個大的腫瘤，皮膚也潰爛了，甚至淋巴腫大，這個是沒有辦法手術切得乾淨的；第二種情況是病人已經有遠處的轉移，轉移到肺、肝臟、骨頭，所以這時候即使局部把它開乾淨，但其他地方已蔓延出去，也比較不考慮要先開刀把它拿掉，因為就對病人生命的延長沒有幫助。希望病人不要到這種景況才來找我們。
乳癌手術後何時開始做復健？
鄭春鴻主任：請您談乳癌手術後的復健？
楊承恩醫師：手術結束之後病人常常問什麼時候要開始做復健？通常我們會等傷口有初步的一個癒合，如果她有一個引流管，引流開完刀的這個傷口裡面的血水、淋巴液會在引流管拔除之後才會開始做復健。病人通常會很急著要做復健，但是我們會建議病人慢一點，通常大概在手術兩個禮拜之後引流管會拔除，那個時候可以開始做復健。
那我們就會請本院的個案管理師先告訴病人一些基本的復健要點，然後再安排她去復健科的門診，讓復健科醫師、復健師能夠看過她的整個手術的情況、傷口的復原，然後再教她做一些復原的基本動作。有些病人會做得很好、有些病人她會做得不好，所以雖然病人在引流管拔除去復健科門診，通常外科醫師會希望她們過一陣子再回來讓我們看看，我們除了看看傷口之外，也要看看她復健做得好不好，因為我們是第一個幫她治療的醫師，病人跟我們的關係是最早建立，所以我們鼓勵她做復健其實是最有幫助的。所謂復健，當然就是恢復原來健康的狀態，手術之後當然沒有辦法恢復原來的，但是手臂的活動，我個人就會覺得除非病人原先有所謂的五十肩的問題，否則她應該能夠恢復原來的活動的幅度。
我常常跟我的病人說，你要去感受自己新的身體，這個會跟她的心理復健有關係，這是我漸漸漸漸學會的，我鼓勵我的病人去接受自己的新的身體。我也有很多病人不願意讓先生再碰觸她的身體，即便她做了整型，她有一個新的乳房，她也不願意。她自己連自己的身體都沒有去碰觸，她洗澡的時候，她不敢看自己的身體，那這樣的病人復原會比較慢，特別是心理上。那有些病人的狀況就很好，雖然她切除了一邊乳房，還是會去泡溫泉、去游泳，自己去感受自己的身體，我形容說像小孩子剛出生一樣，這個花花世界對她來講是陌生的，就開始摸索，然後開始知道自己的手指頭怎麼樣去感受這個物品、那舌頭感覺一些食物，我想手術過後的身體也要重新去感受、去接納，這個很重要。
樂觀才能克服術後的心理障礙
我最近發現其實真正能夠減輕病人心理障礙的最主要是病人她的個性，另外就是時間。並不是說身體整個傷口癒合後就沒事了。有的病人做局部切除後，她心理還是有很大的障礙，曾有一個病人告訴我她在開完刀治療滿五年後，才覺得稍微輕鬆，並不是因為她身體失去了乳房才讓她有心理障礙。也有一個病人很樂觀、很開朗，她做了整型重健，她在手術之後接受化學治療、放射線治療，我們覺得說整個身體看起來不自然，那她說沒問題，她很樂觀，這是跟她個性有關係。不過，最近她回來，已經五年了，她說不要按照我們的要求，一年才再回來追蹤一次，她希望半年就追蹤一次，病人心裡面還是會有壓力在。所以我覺得對病人來說是時間的問題，就是她們什麼時候才可以真正告訴自己，說服自己說這個病已經好了，這樣子才能夠讓她們心理的障礙能夠拿掉。
緩解和痊癒有什麼不同？
有些病人她會很憂愁、很焦慮，我反而會鼓勵這類型的病人說沒事的，你的病好了，如果治療時間已經夠久了，甚至是兩年之後，我就會跟她說，放開心胸回到你原來正常的生活，這個病不要再去想它，你真的很擔心要想的話，那就在你踏進醫院看到我的時候再想就好了，平常就不要去想。
而有些病人，她本身是很可以面對自己疾病，我會跟她講比較客觀的說，醫學上來說你的情況是怎麼樣，那我們還是會儘量鼓勵病人，因為臨床醫師還是會把一些復發的擔子放在自己的肩膀上，我們要跟病人一起去面對疾病，這個部分我們還是要為病人承擔。所以有時候講太客觀的話，把所有的責任通通放在病人身上其實是不需要的。
好的手術後身體機能多能復原
鄭春鴻主任：就乳房手術所造成的傷害而言，有沒有無法經由復健，恢復原來的活動機能的？
楊承恩醫師：經過好的手術，適當的手術，很少有所謂的身體機能沒有辦法復原的。只有兩個地方比較難完全恢復：一個就是肩關節的活動，當然手術之後胸大肌會痿縮掉，那因為傷口牽引的關係，有些病人肩關節的活動始終沒有辦法恢復到原來的狀態；第二個就是在腋下這片皮膚的感覺，以前因為淋巴清除要清除得乾淨，所以穿過腋下的一些神經，因此控制腋下的這一片肌肉的感覺神經被我們給犧牲掉了，這個部份就沒有辦法復原，病人始終會覺得麻麻的、頓頓的，有人說這種感覺就好像夾了一塊肉，覺得很不自在，那個沒有辦法復原。
但是因為現在前哨淋巴結或者哨兵淋巴結的手術學理性及進展，所以如果我們沒有做到整個腋下淋巴的清除，病人在這方面的損害就會降低，甚至是不會發生。所以總而言之，病人在手術之後無法經由復健恢復的身體機能情況不多。
怎樣選擇可以託付的外科醫師？
鄭春鴻主任：病人在很短的時間，應該怎樣選擇一位可以託付的外科醫師？
楊承恩醫師：我覺得對非醫學專業的病人來講，甚至即使是學醫的病人，要他做判斷某個醫師夠不夠專業是很困難的。我只會跟病人說，如果可以的話就是要把你心裡面所有的疑問說出來，因為你所要選擇的是一個能夠幫你治療的醫師，不管是外科或者是以後其他科別的治療醫師，都應該要是一個可以回答、願意回答病人問題的醫師。在外很多醫師會不願意讓病人知道太多，但我認為除非是病人自己認為：「我已經知道夠多了！」不然應該至少在初次診斷要做治療之前，醫師能夠詳細回答病人心裡面的疑問。如果這個醫師可以這樣子跟病人配合，那我覺得這個醫師至少比較可以信任。
訪一般外科余本隆醫師
沒有規範手術水準就無法掌控
衛生署沒有訂出像美國的這些規範，一定有實質上困難，因為訂下去之後，等於台灣只有某些家醫院可以去做這樣的手術，也等於是限制了其他醫院的發展，但是我們都知道，完全不訂規則的話，就無法掌控誰做得對不對、好不好。
台灣有一個很大的問題，即使我們知道什麼是對的，我們有沒有辦法在內部控管，貫徹到每一個大、小醫院，都能夠用同樣的標準來做事，我們有很好的醫院可以做到很好的標準，但是卻無法讓同業都提昇到同樣的水平，這是有先天上的困難。第一、我們的病人數不像美國那麼多；第二、我們並沒有像美國轉診制度那麼樣的好。在美國，醫師只要覺得這個病人超出他處理的能力，他就往外轉診，往城市去轉診。
集中精神時間才能把事做得更好
鄭春鴻主任：和信醫院期許自己成為跟世界一流的醫院並駕齊驅，您認為還有哪些地方是可以再加強的？
余本隆醫師：我們醫院的確是一直在朝向世界一流的癌症中心的方向在邁進，但是我們醫院遇到一些瓶頸和困難，而且這些瓶頸與困難並不見得是很好解決的。在美國，醫師看門診人數可能只有八到十個病人，而且這些病人都是在外地，或者是其他醫院診斷是癌症，或高度懷疑癌症才會轉介到來的。醫師可以集中精神跟他的時間，在這些確定診斷或懷疑診斷的病人身上。治療後，病人可以再轉回原來所謂的primary care physicine，在他原來的醫師那裡做進一步的追蹤，所以美國一流的癌症中心只做最需要他們做的事情，可以集中他們的精神與時間。
乳癌醫療照護團隊人力應該適當分工
我們的醫院開院到現在，為將近五千位乳癌病人服務，因為我們的治療存活率很高。我們就可以想想，還有很多的病人必須繼續的追蹤。但是在台灣的現況，我們很難把這些病人轉回居家附近或原醫院追蹤病情，事實上這麼做病人本身也會有抗拒。這些病人還是會回到本院追蹤。
此外，我們的病人如果都要完全靠轉診的話，其實是有困難，因為台灣的轉診制度做得並不好，所以我們必須要早期發現乳癌。像零期的乳癌來講，我們醫院大概有12-15%，以衛生署的公報統計，台灣零期的乳癌平均大概只有8%左右，不到10%。所以我們要找到更早期的乳癌，能夠有效的治療，我們又不能夠完全靠別人轉診過來，我們就要加入篩檢乳癌，跟乳癌初診斷的這一領域做服務，這會大量消耗癌症中心的醫療人力資源，門診增加很多，讓我們不能夠把真正的時間有效率的發展在真正需要做的事情，因為我們必須要去篩檢病人，我們必須去追蹤這些我們治療過的病人。如何去消化這一領域，我想我們這是醫院目前積極要做解決的一個部分。
我們能夠讓對的人去做對的事情、需要的事情，才能夠不斷的成長，否則每個外科醫師或內科醫師，只要累積夠十年二十年之後，他的病人存活下來很多的時候，他可能觀看這些追蹤的病人，就沒有時間再做什麼事情了。
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