誰才是前哨淋巴結手術的合格醫師？

前哨淋巴結手術在我們醫院雖然已經從2002年做到現在，事實上已經有五年多的時間，算是已經是很成熟的作法，但是我覺得我們應該在這方面繼續做更多推動 訪一般外科余本隆醫師

前哨淋巴結手術應做更多推動

鄭春鴻主任：您到美國進修一年，有哪些技術和觀念是你想要把它帶到和信醫院的乳癌團隊裡面來的？
余本隆醫師：哈佛現在有５、６個以上合作的醫院，做為他的教學醫院，並沒有真正一間是屬於哈佛自己的醫院，那我去主要是在Dana-Farber Cancer Institute這是目前排行美國前五大的一個癌症中心，那另外一個是Brigham and Women’s Hospital，我整年都在那邊，主要是看乳癌的治療跟一些乳癌的基礎研究。
　我想在外科手術的部分，前哨淋巴結手術在我們醫院雖然已經從2002年做到現在，事實上已經有五年多的時間，算是已經是很成熟的作法，但是我覺得我們應該在這方面繼續做更多推動，我覺得目前還有進步的空間。

當天手術下午回家局部切除提高效率

　其它以麻醉的部份，比如做乳房局部切除的病人，在國外，他們通常是所謂的day surgery，就是當天的住院，當天手術，下午就可以回家了，除非你要做整個乳房切除才需要住院的。這是一個發展的方向，如果我們也可以朝這樣的發展的話，我們可以更簡化治療的流程，也可以降低病人必須家屬陪伴住院的不方便。事實上我們醫院局部切除的比率，現在差不多25%左右，我們的目標是繼續再提高，發現更多早期的乳癌，這些病人就可以不用住院，對病人很有幫忙的，這需要麻醉科的配合。

美國醫療保險費高，醫療成本也高
余本隆醫師：美國醫療制度跟台灣有非常大的差異，以我自己為例，我必須先參加那邊的健康醫療保險，我一個月要繳的保險費用大概300元美金，這還是因為透過哈佛才會有的折扣，一般民眾一個月大概要400-500元美金，如果我們整個家人去，只要有夫婦、小孩不管你幾個人，一個家庭大概就要1200元美金左右，所以美國的保險醫療費是非常驚人的。
　那這個現象也同樣反應在他們醫院的一些醫療設施、醫療耗材跟使用的方式。他們的成本用得非常的高，花的醫療資源某種程度來看，可以說是很浪費的，但是他們不會像我們在台灣受限於健保給付的很多限制，只要你認為對，大家都可以跟保險公司據理力爭，那保險公司大概也都針對一個醫院過去治療的成果給予適度的尊重，像哈佛被尊重度就非常高。

不是每家醫院都有乳房保留手術的配套條件

鄭春鴻主任：就手術方面來講，您認為台灣乳癌的手術已經普遍都達到世界的水準。
余本隆醫師：我只能說目前國外能做的手術方式，我們也都能做，或說台灣也都有人能做，但是既使都能做，是不是在台灣每家醫院的乳房手術都有相同的水平，我想這得要打一個問號。
　譬如說乳房保留手術，我相信在台灣並不是任何一個做乳癌手術的外科醫師都會提供病人選擇可以做乳房保留。可能病人一來，有的醫師就說你必須整個乳房拿掉，並不會給病人選擇。這是因為要做乳房保留手術，必須有很多配套措施，後續可能必需要做放射治療，如果醫院沒有放射治療，就沒有辦法配合局部切除乳房的病人之後續治療；或者病理科不能做很好的配合，去做精密的化驗，包括前哨淋巴結的化驗，有些醫院也不一定有病理科醫師能夠有這樣的能力去做化驗，所以即使我們知道什麼是對的，以台灣目前的醫療環境，不見得每個醫院都可以用對方式去做，而有先天上的限制的。

誰才是前哨淋巴結手術的合格醫師？

　舉一個例子，我們都知道前哨淋巴結是目前認為可以取代傳統淋巴清除的一個重要的方式，但是問題是哪一個外科醫師去做手術？有沒有能力去做前哨淋巴結的化驗，這在美國是有很明確的規範，規範一個外科醫生至少要先做二十個病人，你先去做前哨淋巴結的手術，再繼續去做標準的淋巴清除，然後來驗證我前哨淋巴結如果裏面沒有，我就可以判定我後面真的沒有，那出錯率不能大於５%才可以；如果我前面拿的前哨淋巴結認為沒有，但是我事實上後面再拿的是有的，那表示你拿的前哨淋巴結不能夠代表整個腋下淋巴結的狀態。如果你真的只拿前哨淋巴結而且也認為是沒有，你可能會把因為有淋巴結移轉本來該做化療的病人而你沒有去做，或者是你把該拿掉的沒有拿掉留在那裏，這會是很大的一個問題。
　如果以美國規定每個外科醫師要做二十例以上，台灣一年有將近五、六千個乳癌病人，接受手術大概有五千人來算，台灣治療乳癌病人每年超過五十例或一百例以上的醫院，我想是屈指可數的。而一個醫院一年照顧的乳癌病人超過五十例，其中適合做前哨淋巴結的，沒有臨床上明顯淋巴移轉的病人可能只有一半，只有二十五個病人；一個醫院可能有三、四個外科醫師在做這樣的手術，平均美人可能一年只能夠有八個病人。
　以美國標準來規範台灣的話，一個外科醫師要做二十例的乳癌淋巴結，前哨淋巴結之後都沒有出錯，出錯率小於５％，才可以去做前哨淋巴結的手術，可能要三、四年才能累積到這樣的資格，這還是在一個有五十例以上乳癌手術病人的醫院，如果醫院小於５０例一年的話，這位外科醫師可能十年都不一定能夠累積到足夠的數目。