鄭春鴻主任：什麼時間是治療乳癌的黃金時間？
楊承恩醫師：診斷出來是乳癌就應該立即接受治療。有些病人她希望再考慮一個禮拜、兩個禮拜，我想這是人之常情，應該的。但有些病人說她再看看，試試別種治療，傳統的醫藥、或者民間的偏方、或者所謂的自然療法，我覺得這就沒有辦法擔保病情不會惡化了。可以「拖」多久？所以我們不能夠惰病人說：「OK！你半年後再來，或許癌細胞還是差不多。」三個月？半年？我想沒有人說得準。所以診斷出來就應該要立即治療，那就是黃金時期。
確診後立即治療，跟三個月後才治療，哪一個比較好？當然是立即治療比較好，有時候延後三個月才治療就已經為時已晚了，更不用說是半年、一年、三年後。以一個病人在四年前診斷應該是原位癌，四年後再回到醫院來講，不得了了，整個乳房前面一個好大的硬塊，身體到處都是轉移的癌細胞，她失去了最好的治療時機，也就是在發現原位癌的時候，如果那時候手術切除乾淨，她的病可能就好了。
鄭春鴻主任：錯失治療乳癌的黃金時間，就完全沒有希望了嗎？
楊承恩醫師：晚治療總比不治療好。當然也有比較幸運的例子。曾有一個病人來院時，腫瘤就已經超過５公分，算是不小了，我就幫她安排了影像學檢查和切片檢查，確診這個腫瘤就是個乳癌，而且應該先做化學治療。但是她猶豫，說有一些家庭的因素、一些顧慮，然後就離開。過了一、二年，她又回來，這時已經不得了了，好大的一個腫瘤，已經不能手術了，因為那個腫瘤已經侵害到皮膚，所以傷口常常會出血，病人是因為貧血、頭暈，覺得沒有力氣才來到我們醫院，我們幫她換藥，並告訴她應該怎麼做，但她還是跑掉。過了一段時間，她因為出血，貧血常常就要回來就要輸血，經過這樣來來去去，我們一直勸她，後來她終於答應要做治療。於是我們先安排病人做了化學治療，腫瘤慢慢縮小，當然不是縮得很小，而其他地方好像也沒有明顯轉移出去的現象。化學治療之後，我們就先考慮說能不能夠把這個腫瘤拿掉，讓她在自己身體照顧上比較方便。於是就配合整形外科醫師，把他整個乳房切除，腫瘤切乾淨再做整形，這時候不整形不行，不然皮膚沒有辦法縫合。她現在恢復得很好，已經二、三年了，她回到原來的工作崗位上。
手一摸下去就知道是乳癌嗎？
鄭春鴻主任：就外科的觀點，乳癌的誤診機會高嗎？
楊承恩醫師：有些乳癌很清楚。我的老師過去常說：「手一摸下去，就知道這個是乳癌。」有些硬塊真的是在所謂的觸診上是典型惡性的，其實現在知道這是不可靠的，因為我們的手的觸感終究有限，現在用比較客觀的醫學來講，超音波、乳房攝影，甚至核磁共振磁振照影的掃描都可以幫助我們診斷，不過最終、最可靠的還是病理的診斷。所謂病理的診斷就是能夠拿出腫塊裡面的一片組織出來化驗，如果看得到癌細胞，那我們認為說這個就是乳癌錯不了。
不過有時候病理的診斷，還是會誤診，這種情況就是取的組織量太少，如果說量太少，在診斷上面難免會產生有些主觀的判斷上會導致誤診。所以如果病理的組織、影像學的檢查跟觸診，這三個部分都認為是惡性的，那這個診斷就不會有錯。我們做完手術之後，整個腫瘤細胞會送去給病理科醫師化驗，才會知道病人的癌症到底有多厲害。我想如果病理影像學跟臨床的醫師能夠好好的配合，誤診的機會應該是少之又少，甚至應該不會發生才對。
全乳切除和局部切除如何決定？
鄭春鴻主任：如何決定必須全乳切除？
楊承恩醫師：癌症手術治療的目的就是把腫瘤給去除掉，手術是把肉眼可見的、影像學可見的、甚至是病理顯微下可見的癌細胞統統把它拿掉。如果腫瘤不要太大，不要超過三公分，可以考慮做局部的切除。當然有些人的乳房很小，三公分的腫瘤對她的乳房來說已經是很大的範圍，要做局部的切除，其實就有困難。我們在考慮要不要做整個切除或局部切除考慮的是，第一個是腫瘤的大小，第二個是腫瘤的位置。如果在比較靠近乳房中央，乳頭下方的乳癌，其實要做局部的切除是比較不合適。因為這癌細胞會沿著乳腺管蔓延出去，而在比較乳房邊緣如果說不是很大的硬塊，我們可以做一個局部的切除，離乳癌癌細胞本身的邊界有一公分以上，這樣能夠切除乾淨，再配合後續的放射線治療，目前來講對存活率的控制，其實跟整個乳房的切除是一樣的。
我會比較鼓勵病人去做好的選擇，這好的選擇其實是跟病人的主觀有關係。有些病人我跟她說你這個腫瘤很小，可以做部分切除，後續的治療也不會很辛苦，但她不願意，她要整個乳房切除，因為在她的觀念，可能是她家人或者是她自己都認為整個切除最好，比較不會復發。這個觀念是對的，局部復發率當然比較少；但是對其他有沒有轉移之虞，採部分切除加放射線治療跟整個切除的效果應該是一樣的。
全乳切除對病人來講當然會覺得這是很大的一個身體傷害，但如果病人覺得後續不用作放射線治療，會覺得比較踏實，這時，我就會尊重病人的選擇，做整個乳房切除；但是如果能夠提供她局部切除就可以把癌細胞拿掉，大部分的病人其實她是會考慮，甚至會盡量的接受，當然是她必須相信我們的醫療團隊會對她做的是最好的治療。這樣的話，整個切除跟局部切除傷口來講，當然局部切除還是比較小，復原上會比較快。至於腋下的傷口，整個乳房切除，我們會做進一步腋下淋巴的清除，那是同一個傷口；局部切除通常需要兩個傷口。
病人適合做局部的切除，通常都是比較早期的。她的腋下淋巴如果在手術前診斷並沒有擴散轉移的現象，我們會考慮作所謂前哨淋巴結的清除，就是定位然後摘除；如果說前哨淋巴結沒有轉移，她可能不需要再做更進一步腋下淋巴的清理，對病人的復原來講更好。因為等於只有一個小小的傷口，淋巴又拿得少，在做復健手臂後，對正常活動影響有限。
哪些乳癌症病人已無法開刀？
鄭春鴻主任：如果乳癌的病人一來，我們就覺得已經不需要開刀了，也就說開刀對她來說也沒有什麼很大的幫助，這是怎麼樣的情況？
楊承恩醫師：不能夠開刀的乳癌，大概就是腫瘤範圍已經太廣了，那這分成兩個部分，一個就是說在局部，有些的人乳房，整個前胸都已經一個大的腫瘤，皮膚也潰爛了，甚至淋巴腫大，這個是沒有辦法手術切得乾淨的；第二種情況是病人已經有遠處的轉移，轉移到肺、肝臟、骨頭，所以這時候即使局部把它開乾淨，但其他地方已蔓延出去，也比較不考慮要先開刀把它拿掉，因為就對病人生命的延長沒有幫助。希望病人不要到這種景況才來找我們。
乳癌手術後何時開始做復健？
鄭春鴻主任：請您談乳癌手術後的復健？
楊承恩醫師：手術結束之後病人常常問什麼時候要開始做復健？通常我們會等傷口有初步的一個癒合，如果她有一個引流管，引流開完刀的這個傷口裡面的血水、淋巴液會在引流管拔除之後才會開始做復健。病人通常會很急著要做復健，但是我們會建議病人慢一點，通常大概在手術兩個禮拜之後引流管會拔除，那個時候可以開始做復健。
那我們就會請本院的個案管理師先告訴病人一些基本的復健要點，然後再安排她去復健科的門診，讓復健科醫師、復健師能夠看過她的整個手術的情況、傷口的復原，然後再教她做一些復原的基本動作。有些病人會做得很好、有些病人她會做得不好，所以雖然病人在引流管拔除去復健科門診，通常外科醫師會希望她們過一陣子再回來讓我們看看，我們除了看看傷口之外，也要看看她復健做得好不好，因為我們是第一個幫她治療的醫師，病人跟我們的關係是最早建立，所以我們鼓勵她做復健其實是最有幫助的。所謂復健，當然就是恢復原來健康的狀態，手術之後當然沒有辦法恢復原來的，但是手臂的活動，我個人就會覺得除非病人原先有所謂的五十肩的問題，否則她應該能夠恢復原來的活動的幅度。
我常常跟我的病人說，你要去感受自己新的身體，這個會跟她的心理復健有關係，這是我漸漸漸漸學會的，我鼓勵我的病人去接受自己的新的身體。我也有很多病人不願意讓先生再碰觸她的身體，即便她做了整型，她有一個新的乳房，她也不願意。她自己連自己的身體都沒有去碰觸，她洗澡的時候，她不敢看自己的身體，那這樣的病人復原會比較慢，特別是心理上。那有些病人的狀況就很好，雖然她切除了一邊乳房，還是會去泡溫泉、去游泳，自己去感受自己的身體，我形容說像小孩子剛出生一樣，這個花花世界對她來講是陌生的，就開始摸索，然後開始知道自己的手指頭怎麼樣去感受這個物品、那舌頭感覺一些食物，我想手術過後的身體也要重新去感受、去接納，這個很重要。
樂觀才能克服術後的心理障礙
我最近發現其實真正能夠減輕病人心理障礙的最主要是病人她的個性，另外就是時間。並不是說身體整個傷口癒合後就沒事了。有的病人做局部切除後，她心理還是有很大的障礙，曾有一個病人告訴我她在開完刀治療滿五年後，才覺得稍微輕鬆，並不是因為她身體失去了乳房才讓她有心理障礙。也有一個病人很樂觀、很開朗，她做了整型重健，她在手術之後接受化學治療、放射線治療，我們覺得說整個身體看起來不自然，那她說沒問題，她很樂觀，這是跟她個性有關係。不過，最近她回來，已經五年了，她說不要按照我們的要求，一年才再回來追蹤一次，她希望半年就追蹤一次，病人心裡面還是會有壓力在。所以我覺得對病人來說是時間的問題，就是她們什麼時候才可以真正告訴自己，說服自己說這個病已經好了，這樣子才能夠讓她們心理的障礙能夠拿掉。
緩解和痊癒有什麼不同？
有些病人她會很憂愁、很焦慮，我反而會鼓勵這類型的病人說沒事的，你的病好了，如果治療時間已經夠久了，甚至是兩年之後，我就會跟她說，放開心胸回到你原來正常的生活，這個病不要再去想它，你真的很擔心要想的話，那就在你踏進醫院看到我的時候再想就好了，平常就不要去想。
而有些病人，她本身是很可以面對自己疾病，我會跟她講比較客觀的說，醫學上來說你的情況是怎麼樣，那我們還是會儘量鼓勵病人，因為臨床醫師還是會把一些復發的擔子放在自己的肩膀上，我們要跟病人一起去面對疾病，這個部分我們還是要為病人承擔。所以有時候講太客觀的話，把所有的責任通通放在病人身上其實是不需要的。
好的手術後身體機能多能復原
鄭春鴻主任：就乳房手術所造成的傷害而言，有沒有無法經由復健，恢復原來的活動機能的？
楊承恩醫師：經過好的手術，適當的手術，很少有所謂的身體機能沒有辦法復原的。只有兩個地方比較難完全恢復：一個就是肩關節的活動，當然手術之後胸大肌會痿縮掉，那因為傷口牽引的關係，有些病人肩關節的活動始終沒有辦法恢復到原來的狀態；第二個就是在腋下這片皮膚的感覺，以前因為淋巴清除要清除得乾淨，所以穿過腋下的一些神經，因此控制腋下的這一片肌肉的感覺神經被我們給犧牲掉了，這個部份就沒有辦法復原，病人始終會覺得麻麻的、頓頓的，有人說這種感覺就好像夾了一塊肉，覺得很不自在，那個沒有辦法復原。
但是因為現在前哨淋巴結或者哨兵淋巴結的手術學理性及進展，所以如果我們沒有做到整個腋下淋巴的清除，病人在這方面的損害就會降低，甚至是不會發生。所以總而言之，病人在手術之後無法經由復健恢復的身體機能情況不多。
怎樣選擇可以託付的外科醫師？
鄭春鴻主任：病人在很短的時間，應該怎樣選擇一位可以託付的外科醫師？
楊承恩醫師：我覺得對非醫學專業的病人來講，甚至即使是學醫的病人，要他做判斷某個醫師夠不夠專業是很困難的。我只會跟病人說，如果可以的話就是要把你心裡面所有的疑問說出來，因為你所要選擇的是一個能夠幫你治療的醫師，不管是外科或者是以後其他科別的治療醫師，都應該要是一個可以回答、願意回答病人問題的醫師。在外很多醫師會不願意讓病人知道太多，但我認為除非是病人自己認為：「我已經知道夠多了！」不然應該至少在初次診斷要做治療之前，醫師能夠詳細回答病人心裡面的疑問。如果這個醫師可以這樣子跟病人配合，那我覺得這個醫師至少比較可以信任。
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