2011年3月19日星期六

乳癌越早發現治療越好

廿歲起婦女可以選擇自我檢查乳房,但應該請醫師或護士看看您的方法是否正確,如果例行做自我檢查,您會知道自己乳房正常時的觸感,這樣會比較容易發現有異狀。如果您選擇不做自我檢查或是時間不固定也沒關係。重要的是如果您發現有任何變化,例如:硬塊或腫脹、皮膚過敏或凹陷、乳頭痛或乳頭內翻、乳頭或乳房皮膚泛紅或剝落、分泌非乳汁之液體等,一定要馬上求診。但切記,不要太憂慮,這些變化通常不是乳癌。

審訂◎余本隆醫師
輯譯◎文教暨公共事務部

何謂乳癌?
 乳癌就是乳房細胞所引起的惡性腫瘤。乳癌大多數發生在婦女身上,但是,男士也會得到乳癌。以下資料僅僅針對女性乳癌說明。
 女性的乳房是由乳小葉、乳管、脂肪及結締組織、血管、以及淋巴管所組成。大多數的乳癌起源於乳管,有些則發生在乳小葉,其餘則在乳房的其他組織中發生。
 淋巴管與靜脈相似,只是輸送的是淋巴液而非血液。淋巴是透明的液體,含有免疫細胞和代謝廢物。淋巴管流向淋巴結,淋巴結由小小的豆子般組織聚集而成。乳房的淋巴管大多流向腋窩處的淋巴結,這些被稱為腋下淋巴結。
 乳癌細胞如果已經蔓延到腋下淋巴結並且持續增長,會導致淋巴結腫大。癌細胞一旦蔓延到這些淋巴結,擴散到身體其他器官的機會也同時增加。

良性乳房硬塊
 大部分的乳房硬塊都屬良性,也就是說並非癌症。良性的乳房腫瘤雖然是不正常的增生,但並不會擴散到乳房外,而且不會引發生命危險。但是有一些良性乳房硬塊會增加婦女罹患乳癌的機率。
 有些乳房硬塊根本不是真正的腫瘤,這些硬塊經常是由纖維性囊腫變化產生。囊腫是充滿液體的水泡,纖維化是由疤痕狀的組織所形成。這樣的變化會導致乳房腫脹及疼痛,可能讓人覺得乳房有硬塊,而且有時乳頭會有透明或略為混濁的分泌物出現。

乳癌的主要類型:
原位癌
原位乳管癌
原位乳小葉癌
浸潤性乳管癌
浸潤性乳小葉癌
另外還有其他幾種較不常見的乳癌。

多少人會罹患乳癌?
 除皮膚癌外,乳癌是婦女最常見的癌症,同時它也是僅次於肺癌,排名第二的婦女癌症死因。
 在美國,婦女一生中罹患侵略性乳癌的機率是七分之一,死於乳癌的機率是三十三分之一。乳癌死亡率近年來逐漸降低,可能是早期發現以及治療方式進步的結果。

罹患乳癌的原因?
◎無法改變的危險因子
性別:身為女性就是罹患乳癌最主要的原因。雖然男性也可能罹患乳癌,女性的機率是男性的一百倍。
年齡:在美國,婦女年紀越大罹患乳癌的機率就越大,約有八成的乳癌病例發生在五十歲以上的婦女身上。(在台灣女性乳癌好發於40至55歲之間)
遺傳因素:約百分之五到十的乳癌和某些基因的突變有關。
家族史:近親有乳癌病史的婦女罹患乳癌的機率較高,不論近親是父系或母系都一樣。有母親、姊妹或女兒罹患乳癌的家族史,會讓婦女罹患乳癌的機率加倍。
個人乳癌病史:有一側乳房罹癌的婦女,另一側乳房或同側乳房其他部位罹患新癌症的機率比較高,這種情形不同於前一個癌症的復發。
種族:白種婦女比黑人(非裔)婦女略容易罹患乳癌,但非裔婦女可能因為發現時往往已經末期,所以比較可能死於乳癌,他們的腫瘤成長速度可能也比較快。亞裔、西班牙裔、美國印地安族等婦女罹患乳癌的比率較低。
曾有不正常的病理切片檢查結果:某些不正常的病理切片檢查結果和之後稍高的乳癌罹病率有關係。
曾有乳房放射治療病史:年輕時胸部曾接受放射治療的婦女,罹患乳癌的機率會大幅增加。
月經週期:初經早於十二歲或是停經晚於五十五歲的婦女,罹患乳癌的機率略為增加。
曾經服用過DES:過去有些懷孕婦女因為怕流產而服用DES,最近的研究顯示這些婦女罹患乳癌的機率略為增大。

◎乳癌罹病率與生活型態
未曾生育:未曾生育或三十歲後生產第一個孩子的婦女有稍高危險性,年輕時就懷孕以及懷孕超過一次者危險性較低。
避孕藥:目前還不清楚避孕藥對乳癌罹病率的影響,研究發現目前正在使用避孕藥的婦女罹患乳癌的機率稍高,停止服用避孕藥十年以上的婦女罹患乳癌的機率似乎沒有任何增加的跡象。最好和醫生討論使用避孕藥的好處及危險性。
荷爾蒙替代療法:目前已知長期(多年)使用複合型(複方)荷爾蒙替代療法(雌性激素與黃體素合併使用),會稍微提高罹患乳癌、心臟疾病、血栓和中風的機率。同時或許因為荷爾蒙替代療法減低了乳房攝影早期診斷的效果,發現時乳癌通常較為晚期了。停止服用荷爾蒙替代療法五年後,乳癌的罹病率會恢復正常。單獨使用雌激素似乎不太會增加乳癌的罹病率。
 目前除了暫時性的紓緩更年期症狀外,似乎沒有什麼充足的理由使用荷爾蒙替代療法。因為必須考慮其他因素,所以最好能徵詢醫師使用這個療法的優缺點。
哺乳和懷孕:有些研究證實哺乳,尤其是時間能長達一年半至兩年者,會稍微減低罹患乳癌的機率。有一研究證實生產較多孩子以及較長的哺乳期可以讓罹患乳癌的機率減半。
喝酒:喝酒已知會稍微增加罹患乳癌的機率。
飲食:過胖者罹患乳癌的機率較高,特別是更年期的婦女以及成年後發胖的婦女,罹患乳癌的機率較高。如果發胖的部位在腰圍,機率更高。但是體重和乳癌危險因子的關係複雜,而且針對食物油脂和乳癌是否有關的研究結果常常相互矛盾。
 因為飲食和體重已經被証實與其他幾種癌症及心臟疾病有關,最好能控制體重,限制紅肉的食用量,尤其是含高脂肪或加工過的紅肉。
運動:研究證實運動的確會降低罹患乳癌的機率。問題是需要多少運動?有一項研究發現只要每星期快步走一小時十五分鐘至兩小時三十分鐘,就能減少百分之十八的機率,每星期走十個鐘頭可再減少一些機率。

◎不確定的因素
 目前研究尚未證實乳癌和環境污染,如殺蟲劑和印刷電路板,有明確關係。
 抽煙和乳癌的直接關係雖然尚未證實,但有些研究指出抽煙可能增加罹患乳癌的機率,尤其是那些十幾歲就開始抽煙的婦女。吸煙會影響您整體的健康並增加其他癌症以及心臟疾病的罹患率。如果您抽煙,應該盡量努力戒掉。
 網路謠傳,腋下止汗藥可能引發乳癌。沒有證據證實此種說法,也沒有證據證實裝有鋼絲的胸罩會引發乳癌。
 一些研究證明,墮胎不會增加罹患乳癌的機率,也沒有證據顯示流產和乳癌有直接關係。
 矽膠隆乳會造成乳房產生瘡疤組織,但一些研究指出這並不會增加罹患乳癌的機率。如果您曾經隆乳,做乳房攝影時您可能需要做特別的X光影像照射。
 最近有些研究指出夜間工作的女人(如夜班護士)罹患乳癌的機率較高,但這一點尚未被證實。最近也有一份研究指出服用抗生素的婦女危險性較高,但也尚不確定。

乳癌可以預防嗎?
 雖然我們已經知道會引發乳癌的一些因素,但多數乳癌的成因仍不了解。一般婦女可藉著改變致癌的危險因素來降低危險性,這些包括生若干個小孩、餵食母乳幾個月、不要喝酒、規律運動、以及保持苗條身材。
 有些檢查可以知道一個婦女是否有某些與乳癌相關之基因變化,有助婦女採取一些步驟來減少罹患乳癌的機率。有些醫師建議做這些檢查或決定任何預防措施之前先做基因方面的諮商。
 Tamoxifen多年來都用來治療乳癌,最近的研究指出高危險群的婦女如果服用Tamoxifen比較不會罹患乳癌。另一種藥Raloxifene,正被測試用來降低乳癌罹病率,甚至還有更新的藥正在研究中。
 在少數特殊情況下,乳癌高危險群婦女可能會考慮預防性乳房切除術,也就是在確知罹患乳癌之前把一邊或兩邊乳房切除,做這種手術需要有非常充分的理由,婦女必須三思而後行。

如何發現乳癌?
 乳癌越早發現,治療效果越好。無症狀婦女早期發現乳癌的檢查建議如下:
乳房攝影:乳房攝影就是乳房X光檢查,適用於沒有病徵或已經有症狀之婦女來檢查乳房疾病,四十歲以上的健康婦女每年都需要做一次。
臨床乳房檢查:臨床乳房檢查是由醫療專業人員如醫師、臨床護士、護士、醫師助理等為您檢查乳房,二十及三十多歲的婦女最好每三年由醫療專業人員幫您例行檢查一次。做乳房攝影之前不妨先做CBE,您可以利用檢查機會了解自己的乳房。
乳房自我檢查 (BSE):廿歲起婦女可以選擇自我檢查乳房,但應該請醫師或護士看看您的方法是否正確,如果例行做自我檢查,您會知道自己乳房正常時的觸感,這樣會比較容易發現有異狀。如果您選擇不做自我檢查或是時間不固定也沒關係。
 重要的是如果您發現有任何變化,例如:硬塊或腫脹、皮膚過敏或凹陷、乳頭痛或乳頭內翻、乳頭或乳房皮膚泛紅或剝落、分泌非乳汁之液體等,一定要馬上求診。但請記得這些變化通常不是乳癌。
高危險群婦女:高危險群婦女應該和醫生商討最好的方法,或是年輕時就開始做乳房攝影,或做額外的檢查或增加檢查頻率。

乳癌的症狀
 儘管乳房攝影的廣泛使用已大大增加在臨床症狀尚未出現前就發現乳癌,但還是有一些沒有辦法檢查出來。
 乳癌最常見的徵兆是新的腫塊,那些不痛、堅硬而凹凸不平的腫塊較可能是癌病灶。但有些乳癌腫塊卻是柔軟而圓滑。所以重要的是當發現有任何不一樣的現象就要找醫生去確認。
 乳癌的其他徵兆包括:
●乳房部份腫大
●皮膚過敏、凹陷
●乳頭疼痛、內翻
●乳頭或乳房皮膚泛紅或脫皮
●乳頭分泌非乳汁之液體
●腋下部位有硬塊

懷疑罹患乳癌時
 如果懷疑罹患乳癌,您可能須要再做其他檢查。醫師可能在詢問您一些問題,做過一個完整的身體(理學)檢查(包括臨床乳房檢查)後,建議您接受以下進一步檢查:
Imaging Tests 影像檢查:
乳房攝影、乳房超音波檢查、乳管攝影、核磁共振影像檢查
組織學檢查:
細針抽吸細胞學檢查、立體定位粗針穿刺切片、手術切片化驗、切片組織之進一步特殊檢驗
確認乳癌是否擴散的檢查:
胸腔X光檢查、骨骼掃描、電腦斷層掃描、核磁共振影像檢查、正子掃瞄斷層攝影

檢查之後:分期
 分期是用來瞭解癌症是否已經擴散到腋下淋巴結或是身體其他部位如肝臟、骨骼、肺部等程度的步驟。您的治療方法以及預後,視您癌症的期別而定,因此分期很重要。癌症的分期是依身體(理學)檢查、組織病理檢查結果、以及其他檢查的結果來判定。
 最常用來描述乳癌期別的系統是AJCC/TNM系統,這個系統考慮腫瘤本身(T),是否已擴散到淋巴結(N),是否已擴散到遠端的器官(M轉移),接在T、N、M之後的字提供對癌症更詳細的說明。
 透過分辨期別的步驟把這些資訊整合,然後以羅馬數字來表示期別,在0期(原位癌)之後是I到IV期(1-4),細分則用A、B、C表示,一般而言,數字越小,擴散情況越小;數字越大,例如IV (4)期即表示較嚴重的癌症。
 看完您的檢查報告後醫師會告訴您癌症的期別,記得請醫師用您可以瞭解的詞句來解釋您的期別,這樣可以幫助您和醫生決定最適合的治療方式。

乳癌各期存活率
 五年存活率指的是病人在被診斷出罹患癌症後五年依然存活的百分比,當然,病人可能在超過五年後繼續存活。五年相關存活率指的是病人在被診斷出罹患癌症後五年,扣除其他死因如心臟病等而依然存活的百分比。
 以下數值是以癌症精確的期別為依據。向您的醫生詢問您癌症的確實期別,這些數值是以前幾年接受治療的婦女為依據而訂定的。現在因為癌症發現得更早並且使用較新的治療方法,存活率愈來愈高。

期別  五年存活率
0期 100%
I期 98%
IIA期 88%
IIB期 76%
IIIA期 56%
IIIB期 49%
IV期 16%

 這些數據只能提供一個整體的概況。每個病例都是獨特的,如果您對自己痊癒的機會或是存活期的長短有任何疑問,應該與最瞭解您狀況的治療照護團隊商談。

如何治療乳癌?
 為您的癌症選擇最好的治療或控制方法,須要考慮很多因素。您的治療選擇可能不只一種,您或許會覺得需要趕緊做決定,但是一定要給自己時間去吸收您所獲得的資訊。
 尋求第二意見是個好主意,尤其是向有經驗的乳癌治療醫師諮詢。第二意見可以提供更多資訊,幫助你對自己所選擇的治療計畫更有信心。
 下列是用於乳癌的各種治療方式,每一種治療方法都有優、缺點,也可能有副作用。年齡、整體健康、癌症期別,都是考慮的因素。
◎局部與全身性治療
 局部治療的目的是在不影響身體其他部分的情況下來治療腫瘤,手術與放射治療是局部治療的例子。全身性治療是經由血液或口服投藥到可能已經擴散到乳房以外的癌細胞,化療、荷爾蒙治療、以及免疫治療都是全身性治療。
 輔助治療就是對於手術之後似乎不再有癌細胞的病人給予進一步的治療。醫生現在認為癌細胞可以在疾病的初期從主要腫瘤分離出來並隨著血流開始擴散,我們很難確認這種情形是否已經發生。如果發生,癌細胞會在其他器官或骨頭中長出新腫瘤,輔助治療的目標就是要殺死這些隱藏的細胞。
 有些人在手術前先接受全身治療(最常見的是化學治療)來使腫瘤縮小,這方法稱做新輔助治療。
◎乳癌手術的種類
 大多數乳癌婦女會接受某種手術來治療主要的乳房腫瘤。手術的目的是儘可能地移除癌症病灶。手術也可能是用來確認癌症是否已經擴散到腋下的淋巴結(腋淋巴結清除術)、恢復乳房的外觀(重建手術),或減緩末期癌病的症狀。下列是最常見乳癌手術的種類:硬塊切除術、乳房部份切除手術、乳房單純或全切除手術、改良式乳房根除手術、乳房根除手術
◎其他乳癌的手術
 腋淋巴結清除術、前哨淋巴結手術、重建或乳房水袋植入手術
◎化療
◎放射治療
◎荷爾蒙治療
◎其他治療
 Trastuzumab(Herceptin)是一種會附著在促進增生之蛋白質(HER2/neu)上的藥物,正常的乳房細胞細胞膜表層含少許這種蛋白質而乳癌細胞細胞膜表層則可能含有較多數的這種蛋白質。有些乳癌細胞含有太多這種蛋白質就造成癌症更快成長和擴散。 Herceptin能阻止這種蛋白質對乳癌細胞造成的成長,也可協助免疫系統抗癌。
 最近的研究顯示化學治療中加入trastuzumab,可以降低某些婦女癌症復發的機率以及手術之後僅使用化學治療的死亡率,這個方法可能將成為這些病例的標準輔佐療法。 目前有兩種能幫助強化骨頭的藥物(bisphosphonates)在使用中,當癌症已經擴散到骨頭時,可以經由靜脈注射來防止骨頭受損。還有一些進行中的研究企圖瞭解這些藥物是否能防止癌細胞擴散到骨頭。
 過去認為使用高劑量化學治療後配合幹細胞移植的,可以提供高復發率或是癌症末期的婦女最大的痊癒機會。但醫生發現這些接受高劑量化學治療的婦女並不會比使用標準量化療的婦女存活更久,而且在幹細胞支援下的高劑量化學治療會產生嚴重的副作用。這方面的研究仍在持續進行中,目前這個領域的專家建議婦女把接受這種治療當成臨床試驗的一部份。

在治療過後的日子繼續邁進
◎追蹤治療
 在第一回合的治療結束後,按時回診非常重要。確認並告訴醫生任何您擔心的症狀和副作用。
 初期,每四到六個月要回診一次。您脫離癌症愈久,就愈不需要經常回診。五年後,通常只要一年回診一次。如果您接受過乳房保留手術,殘存的乳房及另一側的乳房要做乳房攝影。
 如果有服用tamoxifen,必須每年做一次骨盆腔檢查。因為這種藥物會增加罹患子宮癌的機率,所以如有不正常的陰道出血要馬上告訴醫生,您的醫生會根據您的情況建議您做其他檢驗。如果您服用芳香環脢抑制劑(aromatase inhibitor),您可能需要做骨質密度檢查。
 如果癌症有復發的現象,醫生會做更多檢查。如果癌症復發,治療可能包括手術、放射治療,荷爾蒙治療或化學治療。
 淋巴水腫是在乳癌治療後手臂因組織液鬱積而腫大的現象,是否發生淋巴水腫因人而異。有可能在手術後立即發生或經過數月、數年後發生。
 如能多加留意,淋巴水腫通常是可以避免或控制的。手臂受傷或有感染時會造成該側淋巴水腫或使水腫惡化,所以當手或手臂有腫大、僵硬、或受傷時要馬上告訴醫生。
 您的感覺跟所有的檢查與治療一樣重要,譬如您的年齡和身體的形象會影響您選擇治療方式。您可能選擇局部廣泛切除手術來維持外觀,或者選擇乳房全切除術來讓自己感到更安心。
 其他如掉髮、因放射性治療而引起的皮膚變化、以及治療的結果都是婦女擔心的議題。性方面可能也是令人關心的另一件事。
 切記您的身體、情緒,以及您個人的環境都是獨特的。從某方面來說,您的癌症不會和其他任何病人完全相同,沒有人能預言您癌症對治療的反應。統計資料可以提供一般的情形,但是您可能會因為良好的免疫系統,家人強力的支持,或是很堅定的精神信仰而有特別的力量,這些都會影響到您對抗癌症的情形。如果您發現自己無法承受,和醫生、護士、或社工人員談談您的顧慮,他們或許能幫您找到病友幫忙,有些情況治療師或是精神科專業人員可以幫助您解決壓力。
 乳癌的有些治療如化學治療會改變婦女的荷爾蒙的分泌量,進而可能減低她的性欲或反應。特別是二三十歲罹患乳癌的婦女,在這段期間內,選擇伴侶、生產都是很重要的事。
 婦女的伴侶可能覺得乳癌的診斷也令他們沮喪,往往擔憂不知如何在治療後,特別是手術後表達生理上或情感上的愛意。
 乳癌的治療會影響撫摸乳房的快感。在乳房重建的病人重建的乳頭不像天生乳頭一樣那麼有感覺,所以撫摸乳頭的快感會大幅喪失,乳房的皮膚也會較不敏感,不過一段時間後有些感覺會有某種程度的恢復。
 有些婦女仍然能夠享受手術周邊部份被撫摸的感覺,有些人則不喜歡,甚至連殘存的乳房都從此不再喜歡被觸摸。有些婦女在乳房全切除手術後會有長期的胸痛,在性生活時用靠枕墊著這些部位會比較舒服。
 乳房手術或放射治療不會影響一個婦女的性欲,也不會減低她享受正常性生活或是達到性高潮的能力。最近的研究證實,大多數早期乳癌病人一年就可以調適過來,與從未罹患過乳癌的婦女擁有類似的生活品質。
 請記得每個人都有自己獨特的反應,沒有所謂的對或錯,完全就只是您自己的感覺而已。
◎義乳與胸罩
 有些接受乳房切除的婦女會選擇義乳而不做重建手術。醫生會告訴您何時適合選配永久的義乳,義乳的價格不一,花點時間好好找一個好看又合適的義乳。最合適的胸罩很可能就是您原先最常穿的那一副,您通常可以改造您平常穿戴的胸罩來搭配義乳穿戴。
◎懷孕
 過去,很多醫生建議乳癌存活病人在治療後至少兩年內不要懷孕。雖然目前已經完成的研究不多,幾乎所有的研究都發現懷孕不會增加成功地治療後之乳癌復發的機率。如果您考慮懷孕,一定要和醫生討論,諮商有時候能幫妳釐清當個母親以及乳癌存活者間這個複雜的議題。
◎荷爾蒙替代療法
 醫生過去給接受過乳癌治療的婦女荷爾蒙替代療法以減輕更年期嚴重的症狀,但最近的研究發現婦女在接受過乳癌治療後使用荷爾蒙替代療法很可能使癌症復發或引發新的乳癌。因此,多數醫生現在認為,讓乳癌存活者使用荷爾蒙替代療法不是好方法。婦女應和醫生商討用其他方法克服更年期症狀。

乳癌研究的新發現
◎致病因
 研究持續在發現影響乳癌成因的生活方式與習慣因素,有些著重在運動、體重變化和飲食對乳癌成因的影響。我們對於基因如何影響乳癌越來越瞭解,隨著人類基因圖譜排序的完成,這方面的研究應該會有快速的發展。
 也許最重要的發現就是複方荷爾蒙替代療法(非雌激素單方)用於停經後婦女會增加罹患乳癌的機率。
◎預防
 如何預防乳癌的研究也持續進行中。對於如tamoxifen、raloxifene和其他等藥物的研究將提供了預防多種乳癌的方法。
◎核磁共振和乳房組織切片檢查(病理切片檢查)
 現在有一種新的活組織檢法(病理切片檢查)方法,使用核磁共振從一個小切口處取樣。目前正以有乳癌病史、乳癌家族史、或乳房組織緻密的婦女為對象,進行關於這個方法的研究。
◎重建
 顯微血管手術的進步使得乳癌重建手術有了新發展。此外 還有一種保留皮膚的乳房切除術對許多婦女而言效果與傳統改良型乳房根除手術相當,它可以減少疤痕組織並且讓乳房看起來比較自然。
 研究顯示,以植入性乳房鹽水袋來做乳房重建的婦女罹患免疫系統疾病的機率不會比未做的婦女高。也沒有證據顯示植入性乳房鹽水袋會提高乳癌復發或形成新癌症的機率。
◎治療
 最近的研究顯示增加化療的頻率(每兩星期一次而非每三星期一次)似乎較能防止癌症復發。
 單株抗體是由免疫系統細胞所產生的一種特殊蛋白質,可以在實驗室被製造。其中有一型trastuzumab(Herceptin)可以抑制某特定蛋白質造成癌細胞大量成長的情形,也能協助免疫系統對抗癌細胞。尚有其他單株抗體在測試中。
 癌症為了成長必須形成新生血管來提供養分「餵養」癌細胞。一些研究顯示周邊有較多新生小血管的乳房比較可能快速擴散。現在已經製造出可以阻止新血管形成的新藥可能可以有效的防止乳癌成長,許多藥正在臨床研究中。
◎研究
 一個乳癌令人困擾不解的問題是醫生無法精確預知哪些婦女有較高的復發率,這就是大多數婦女在手術後還要接受其他治療的原因。科學家正在尋找乳癌細胞的基因,希望能有助於決定哪些婦女真的需要進一步治療。科學家已經找出與癌症的擴散有關係之某些類型的基因,正著手研究是否某些婦女可以免除在手術後後續治療的痛苦。

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