2011年3月19日 星期六

乳癌已朝向多科整合治療

乳癌已朝向多科整合治療,病人和醫師充分配合,早期診斷,正確治療,必能達到最好的治療效果。
文 / 陳啟明醫師

一、乳癌的診斷
大部份乳癌病人剛確定診斷時除了乳房腫塊外都沒有疼痛或全身不適,也沒有家族史,因此都不相信自己會得到乳癌。
乳房位於體表,每個月自我檢查就能早期發現異常變化,除了腫塊外,也要注意乳頭是否有濕疹樣變化,或帶血之分泌物。發現問題如果沒有及時就診,出現乳頭潰爛,凹陷,乳房外型改變,凹陷或凸出,皮膚呈橘皮樣變化,紅腫或潰爛,腋下或頸部淋巴結腫大,往往表示已非早期乳癌。百分之九十以上的乳房腫塊,百分之九十五以上的乳頭異常分泌物皆非乳癌,只要發現異常現象就應請教乳房外科醫師,不能自覺無事,延遲就醫,耽誤病情。
要確定乳癌得靠細胞學或組織學診斷,但在這些侵襲性的檢查前,醫師通常會先安排乳房攝影或超音波檢查。年齡較大,乳房較大的婦女適用乳房攝影;小於40歲婦女因乳房組織緻密,超音波較容易偵測到異常腫塊。在美國因為婦女害怕乳癌,對乳癌警覺性較高;醫療團體重視乳癌篩檢,故原位癌(零期乳癌)的比例不斷提高,早期診斷不但保存生命,且能保留乳房。
腫塊疑似乳癌,醫師可能採取細針抽吸細胞檢查或粗針穿刺切片組織檢查來確定診斷,如果臨床上疑似乳癌但針刺細胞或組織檢查都無法證實,應做組織切片檢查。對觸摸到的腫塊,切勿冒然直接進行手術切片檢查,因為若病理結果為惡性,得再次切除局部殘留病灶,造成無法保留乳房或影響外觀。且不當的切片手術傷口位置,會影響乳房切除手術的皮膚切除。
超音波或核磁共振檢查(MRI)可應用於準備接受乳房保留手術的病人,在乳房攝影無法確定是否有多發性病灶時,超音波或核磁共振檢查可做鑑別診斷。另外做過小針美容病人因X-光或超音波都無法穿透打進去的矽膠,利用核磁共振可去除矽膠的陰影,看到原有的乳腺組織。
因為乳癌無法預防,要提高治癒率只有靠早期診斷及正確治療。要早期診斷,得靠婦女每月自我檢查,醫師仔細觸診並善加利用檢查工具,如乳房攝影及超音波。
二、乳癌的治療
乳癌的治療可分為局部及全身性治療。局部治療包括手術及放射治療,全身性治療包括化學及荷爾蒙治療。原則上,原位癌(零期乳癌)只要局部治療,但侵襲性乳癌在局部治療後,得再加上全身治療。
乳癌的治療到十九世紀仍停留在切除病灶上,多數病人仍會局部復發。1894年美國約翰霍普金斯醫學院外科教授Dr. William Halsted發表根除性乳房切除術,切除範圍包括整個乳房,胸部皮膚,大、小胸肌及同側腋下淋巴結,十年存活率增加到12%。這個結果在當時,已是乳癌治療史上的一大突破。至於病人預後不好,乃因大多數病人都已經很嚴重了才去看醫生。1980年以前,根除性乳房切除術仍是乳癌治療乳癌的標準方式。
Dr. Halsted認為乳癌細胞經由局部淋巴結轉移至身體其他部位,因此須徹底清除局部乳房組織及淋巴結,才能有好的治療效果。其後還有多位外科前輩主張清除更多周邊淋巴結,包括內乳動脈、縱隔腔及頸部淋巴結,但結果證明預後並沒有比根除性乳房切除術更好,而且帶來相當多的手術合併症。紐約史隆凱特林癌症紀念醫院於1974年報告該院1940至1943年間共一千四百五十八位病人接受根除性乳房切除術,發現57%死於乳癌,三十年治癒率只有13%,可見乳癌治療的失敗,並不在於局部手術夠不夠徹底,而在於全身轉移。
過去二十年來,由於更深入了解乳癌的生物特性,利用乳房攝影及超音波檢查早期診斷乳癌,加上放射治療、化學治療及荷爾蒙治療的合併使用,乳癌的治癒率已提升很多,而手術反而傾向保守,目前使用最多的手術方式為改良型乳房根除術及乳房保留手術。
台灣女性乳癌好發於四十歲到五十歲,失去乳房會造成生活上不方便及心理上極大的痛苦。能保留乳房,又有好的治癒率,是所有病友的期望。
過去二十年來,在歐洲及北美洲有很多關於乳房保留手術加上放射治療及根除性手術之間局部復發率及存活率的比較報告,結果發現兩者存活率相當,而局部復發率均在10%以下。因此美國國家衛生院在1990年做出結論指出,乳房保留手術加上放射治療適用於大多數第一期(2公分以下)及第二期(2~5公分)的乳癌病人,甚至效果更好。因為它提供和乳房根除術一樣高的存活率及低復發率,並且保留了乳房。
中國女性乳房較小,若腫瘤太大,即使只切除腫瘤及部份周圍正常組織,也會影響外觀。因此最好選擇腫瘤小於二公分的病人,腫瘤過大可考慮切除後立即重建或先做化學治療等腫瘤縮小再開刀。手術前的診斷最好是利用細胞學檢查,如做了切片檢查證實為乳癌,才再進一步切除病灶,不但影響外觀,也會增加局部復發率。懷孕婦女因不適合放射線治療,所以不適合乳房保留手術。
手術仍是治療乳癌最重要的一環,許多病人手術後得再接受輔助性治療。輔助性治療包括放射治療,化學治療及荷爾蒙治療。放射治療的對象是腫瘤大於五公分或腋下淋巴結轉移超過三顆的病人。化學治療的對象是有腋下淋巴結轉移或雖無淋巴結轉移,但腫瘤大於二公分,年齡小於三十五歲,,荷爾蒙接受體呈陰性反應,及細胞核分化不良者。
荷爾蒙接受體呈陽性反應病人,結束手術或化學治療後應再接受荷爾蒙治療(Tamoxifen每天二顆,服用5年)。
乳癌已朝向多科整合治療,病人和醫師充分配合,早期診斷,正確治療,必能達到最好的治療效果。
三、乳房自我檢查
*時機:
• 停經前婦女:每次月經開始後7-10天實施,此時乳房較柔軟,較不疼痛。
• 停經後或更年期婦女:每月固定一天,初一或十五,較不會忘記,甚至每天洗澡都花5-10分鐘好好檢查更好。
*檢查方法:
• 用眼睛看看,是否左右對稱、大小相似,皮膚有無凹陷、突起,橘子皮樣的變化,乳頭有沒有脫皮、麋爛或是凹陷。
• 用手摸摸,可以站著或躺著,最好是趁洗澡抹上肥皂後,或是睡前躺在床上,在乳房上塗一些油性乳液,以利於手指滑動。利用左手檢查右乳,右手檢查左乳。
• 發現任何可疑變化時,應儘快去看一般外科或乳房外科專門醫師做進一步診斷及治療。

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